เลขประจำตัว     (กรุณาใส่เลขประจำตัว นักเรียน)  

       ชื่อ                     (กรุณาใส่ชื่อ)           

       สกุล                (กรุณาใส่นามสกุล)

         ป.                          (กรุณาใส่ชั้น เช่น ป.2 ให้ใส่ 2 อย่างเดียว)

         ห้อง                  (กรุณาใส่ห้อง เช่นถ้าอยู่ห้อง 3 ให้ใส่ 3 อย่างเดียว)

          ปีการศึกษา    (ให้ใส่ปีการศึกษาทุกครั้งห้ามปล่อยว่าง )